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  • 关于幽门螺杆菌的根除你需要知道的几点 临床必备
来源:本站原创  作者:admin  更新时间:2019-10-19  浏览次数:

  《中国幽门螺杆菌感染流行病学Meta分析》曾做过一项涉及25 209名参与者的、时间跨度长达12年的有关幽门螺杆菌(Hp)流行病学的调查,随后得出结论我国Hp感染率为34.52%-80.55%,多数地区人群的感染率在50%以上,平均感染率为58.07%。

  2005年至2011年中国的另一项涵盖24个地区51025名健康体检人群的Hp感染情况调查显示,我国不同年龄层次人群的Hp感染率存在差异,高手联盟高手坛400444此消息一出可谓一石激起千层浪,,与发达国家相比,中国仍是Hp高感染率国家,尤其是青年人群有较高的Hp感染率,20岁以下人群Hp感染率高达37.1%。

  不管有无症状和并发症,Hp胃炎是一种感染性疾病,可在部分患者中引起消化不良的症状。

  此外,Hp是多种疾病的危险因素,如胃溃疡(Hp感染是消化性溃疡主要病因)、慢性胃炎、胃腺癌,甚至是黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤等。

  ➤对于Hp胃炎伴消化不良症状的患者,根除Hp后可使部分患者的症状获得长期缓解;

  ➤长期服用PPI会使Hp胃炎分布发生改变,增加胃体胃炎发生风险,根除Hp可降低这种风险;

  ➤有证据显示Hp感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中,应检测和根除Hp;

  《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出的幽门螺杆菌根除指征如下表所示:

  与成人相比,儿童Hp感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低。且根除治疗不利因素较多,包括抗菌药物选择余地小(仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑),以及儿童对药物不良反应耐受性低。

  据《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》,儿童Hp感染根除治疗的适应证如下:

  ➤考虑根治:慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林、监护人、年长儿童强烈要求治疗。

  至于老年患者,一般而言,老年人(年龄70岁)对根除Hp治疗药物的耐受性和依从性降低,发生抗菌药物不良反应的风险增加;另一方面,非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除Hp预防胃癌的潜在获益下降。

  老年人身体状况不一,根除Hp获益各异,因此对老年人进行Hp根除治疗前应该进行获益——风险综合评估,个体化决策。多数临床医生对老年人根除Hp治疗的态度趋向保守。

  曾经,Hp感染的一线治疗除了铋剂四联疗法(PPI+铋剂+甲硝唑+四环素),还包括由美国胃肠病学学院提出的标准三联疗法[质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑]。

  但近几十年来,标准三联疗法的根除率在大多数国家不够理想,低于或等于80%。因此,2012年,Maastricht IV共识报告首次提出了在克拉霉素高耐药地区(耐药率超过15%~20%),用含铋剂和(或)不含铋的四联疗法或序贯疗法取代标准三联疗法,而克拉霉素低耐药地区亦可将四联疗法作为一线疗法。我国近期的指南与共识均主要推荐四联疗法。

  我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星(氟喹诺酮类)的耐药率呈上升趋势,Hp可对这些抗菌药物发生二重、华为荣耀3 outdoor的配置参数。三重或更多重耐药。总体上,这些抗菌药物的耐药率已很高,但存在一定的地区差异。

  与前述三种抗菌药物高耐药率相反,阿莫西林、和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前应用这些抗菌药物根除Hp尚不需要顾虑是否耐药。这些抗菌药物应用后不容易产生耐药,因此治疗失败后仍可应用。

  因此,根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》,我国推荐的四联疗法中抗菌药物的组合、剂量和用法如下:

  表3 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法

  注:标准剂量的质子泵抑制剂和铋剂(2次/d,餐前半小时口服)+2种抗菌药物(餐后口服);标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5 mg(以上选一);标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220 mg(果胶铋标准剂量待确定)。

  青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合为:(1)四环素+甲硝唑;(2)四环素+呋喃唑酮;(3)四环素+左氧氟沙星;(4)克拉霉素+呋喃唑酮;(5)克拉霉素+甲硝唑;(6)克拉霉素+左氧氟沙星。

  ➤阿莫西林抗Hp作用强,不易产生耐药,不过敏者不良反应发生率低,是根除Hp治疗的首选抗菌药物。

  ➤四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐,与左氧氟沙星的组合也被证实有效。

  ➤难以获得四环素或四环素有禁忌时,可选择其他抗菌药物组合方案,包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。

  ➤注意方案(5)和(6)组合的2种抗菌药物Hp耐药率已很高,如果选用,应尽可能将疗程延长至14 d。

  国内共识推荐的7种经验治疗方案的临床试验均采用了14 d疗程,根除率90%,因此尽可能将疗程延长至14 d应该是合适的选择。但鉴于我国Hp耐药率有可能存在显著的地区差异,如果能够证实当地某些方案10 d疗程的根除率接近或达到90%,则仍可选择10 d疗程。

  抑酸剂在根除方案中起重要作用。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI。可提高根除率。新的钾竞争酸阻断剂(potassium-competitive acid blocker)Vonoprazan抑酸分泌作用更强,其应用有望进一步提高Hp根除率。

  吸烟可刺激胃酸分泌,降低胃粘膜血流量,减少胃粘液的分泌,从而减少到达胃粘膜的抗菌药物浓度。而饮酒与抗生素有很多相互作用,包括双硫仑样反应。因此,Hp根除期间戒烟、限酒不失为一个明智的选择。

  [1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志.2017, 56(7):532-545.

  [2]国家消化系疾病临床医学研究中心,国家消化道早癌防治中心联盟(GECA),中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海).中华消化杂志.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254—1432.2019.05.008

  [3]中华医学会儿科学分会消化学组 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识.中华儿科杂志. 2015, 53(7):496-498.

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